学习内容：
1. 代谢性酸中毒、碱中毒的病因、临床表现及护理
2. 呼吸性酸中毒、碱中毒的病因、临床表现及护理
学习目标：
1．对比分析理解代谢性酸中毒、碱中毒的病因
2．理解并掌握代谢性酸中毒最重要的临床表现
3．理解代谢性酸中毒、碱中毒的治疗与护理
4. 了解呼吸性酸中毒、碱中毒的病因、临床表现及护理
学习重点: 代谢性酸中毒
思考题：
教学内容:
第四节 酸碱代谢失衡病人的护理（首先复习酸碱平衡调节机制）
酸碱平衡调节机制：
1.缓冲系统
在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。
调节机制：
当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H+ + HCO3- → H2CO3 → CO2↑ + H2O
当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH- + H2CO3 → HCO3- + H2O
2.脏器调节
⑴ 肺的调节 调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量来调节
(2)肾的调节
调节机制： 肾的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。
正常情况下人体在代谢过程中，既产酸也产碱，但体液保持着一定的H＋浓度，也即是保持着一定的pH值7．35～7．45。这种相对的稳定有赖于机体一系列的调节机制。 酸碱平衡的调节：主要依靠缓冲系统、脏器的调节（肺和肾脏）。但在病理情况下，体内产生大量的酸性碱性物质，超过了机体的调节能力，使pH值不能保持正常水平，即导致酸碱平衡紊乱。
血pH：7．35～7．45 pH<7．35 酸中毒 pH>7．45 碱中毒
酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。此外， 还有两种或两种以上的酸碱平衡失调同时存在的情况，称为混合型酸碱平衡失调。
代谢性（因代谢因素造成）：原发于血[HCO3-]含量改变
呼吸性（因呼吸改变造成)： 血中H2CO3含量改变
[HCO3-] ↑ 代谢性碱中毒 H2CO3 ↑ 呼吸性酸中毒(常由于通气换气功能↓CO2渚流)
[HCO3-] ↓ 代谢性酸中毒 H2CO3 ↓ 呼吸性碱中毒
（最为常见） 常由于过度通气CO2排出↑
一、代谢性酸中毒 由体内[HCO3- ]原发性减少所引起。
1. 常见病因
（1） 酸性物质摄入↑：因治疗需要，应用氯化铵或盐酸过多，以致血Cl-↑，HCO3- ↓。
（2） 代谢产酸过多：高热、饥饿等情况下
（3） H+排出减少：肾衰（肾排氢保碱）
（4） 碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘（肠液呈碱性）
2.临床表现
（1）呼吸系统（代偿）：深而快（酸中毒大呼吸）最突出的表现，呼吸频率有时可达每分钟50次，呼气中带有酮味（烂苹果味）
（2）心血管：代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人易发生心律不齐、心率加快，BP减低。面部潮红（H+可刺激毛细血管扩张）
（3）中枢神经系统（抑制） ：疲乏、嗜睡或烦躁
（4）神经肌肉系统 ：肌张力、腱反射↓或消失
3.代酸常伴有高钾血症
4.酸中毒易掩盖低钙血症：
离子化和非离子化钙受PH的影响，在酸性环境中，血浆中蛋白质结合钙易变成离子化Ca2+（离子化Ca2+↑），即使病人有低钙血症，也可无手足抽搐出现。但在纠正酸中毒后，离子化Ca2+减少，便有手足抽搐的可能，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。
5.治疗： 积极处理原发病，应以消除引起代谢性酸中毒的原因为主要措施。只要病因被消除和辅以补液纠正缺水，较轻的常可自行纠正，一般不需应用碱剂治疗。
重者5%NaHCO3纠酸（忌过快、过量），进入体液后，即离解为Na+和HCO3- ；HCO3- 与体液中的H＋化合成H2CO3，再离解为H2O和CO2；CO2自肺部排出，体内H＋减少，可改善酸中毒。Na+留于体内，可提高细胞外液渗透压和增加血容量。
二、代谢性碱中毒 由体内[HCO3- ]原发性增多所引起。
1. 常见病因
（1）酸性胃液丧失过多 是外科病人中发生代谢性碱中毒的最常见的原因。大量丧失酸性胃液，如严重呕吐，长期胃肠减压等，实际上是丧失了大量的H＋。此外，大量胃液的丧失也丧失了钠、氯和细胞外液，引起HCO3- 在肾小管内的再吸收增加，而且在代偿钠、氯和水的丧失的过程中，K+和Na+的交换及H+和Na+的交换增加，引起H+和K+丧失过多，造成碱中毒和低钾血症。
（2）碱性物质摄入过多 几乎都是长期服用碱性药物所引起。可中和胃内的盐酸，使肠液中的HCO3-没有足够的H+来中和，以致HCO3-被重吸收入血。
（3）缺钾 低钾血症时，每3个K+从细胞内释出，即有2个Na+和1个H+进入细胞内，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒。同时，远曲肾小管细胞向尿液中排出过多的H+，HCO3- 的回收增加，细胞外液发生碱中毒。
2.临床表现
（1）呼吸系统（代偿）：呼吸变浅变慢，CO2排出减少
（2）精神神经异常 ：谵妄、精神错乱或嗜睡等，严重时，可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。
（3）低钾和低钙的表现
3.代碱常伴有低钾血症
4. 碱中毒常伴有低钙血症
离子化和非离子化钙受PH的影响，在碱性环境中，血浆中Ca2+易与蛋白质结合变成结合钙，离子化Ca2+↓，所以碱中毒常伴有低钙血症，便有手足抽搐的可能。
5.治疗：
积极治疗原发疾病。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液量和补充CI－，可纠正轻型低氯性碱中毒，使pH值恢复正常。碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故须考虑同时补给KCl，才能加速碱中毒的纠正，但补给钾盐应在病人尿量超过30ml/h后。
治疗严重碱中毒时（pH值＞7．65），可应用盐酸的稀释溶液来迅速排除过多的[HCO3- ]。
纠正碱中毒不宜过迅速，一般也不要求完全纠正。在治疗过程中，可以经常测定尿内的氯含量，如尿内有多量的氯，表示补氯量已足够 ，不需继续补氯。
三、呼吸性酸中毒
[定义] 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。
[常见病因]：凡能引起肺泡通气不足的疾病均可
[临床表现]
呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难
神经、精神 — 持续性头痛
心血管系统：突发性室颤
[处理原则] 积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒程度。
四、呼吸性碱中毒
[定义] 指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血症。
[常见病因]： 凡因通气过度因素均可导致呼碱。
[临床表现]
多无明显症状，部分可有呼吸急促表现、手足和口周麻木及针刺感，肌肉震颤，手足抽搐，心率加快等。
[处理原则]
病因治疗 应积极处理原发疾病
对症治疗——治疗。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。也可给病人吸入含5％CO2的氧气。静脉注射葡萄糖酸钙可消除手足抽搐。